Die Corona-Krise hat gezeigt, dass Österreichs Gesundheitssystem eine schwierige Bewährungsprobe – bislang – bemerkenswert gut bestanden hat. Die in zahlreichen gesundheitsökonomischen Studien heftig kritisierte „Spitalslastigkeit“ des österreichischen Gesundheitssystems hat sich dabei tendenziell als Vorteil in Form eines breiter gespannten Sicherheitsnetzes erwiesen.
Weniger Spitalsbetten als Königsweg für effizientes Gesundheitssystem?
Im Lichte der Erfahrung, dass auch dieses Sicherheitsnetz letztlich nur dank der Inkaufnahme hoher „Kollateralschäden“ wirtschaftlicher, gesellschaftlicher und gesundheitlicher Art (aufgeschobene medizinische Behandlungen etc.) gehalten hat, mutet es seltsam an, wenn manche Gesundheitsökonominnen und -ökonomen – wie sich aus einem „Standard“-Artikel erschließt – unbeirrt an ihren alten Empfehlungen festhalten, die Spitalsbettenzahl (noch) weiter zu reduzieren.
Die Hartnäckigkeit, mit der diese Forderung erhoben wird, erstaunt umso mehr, als sie sich durch Fakten nicht belegen lässt: Das Hauptargument in der Kritik an der „Spitalslastigkeit“ des österreichischen Systems war ja stets, dass Österreich bei der Zahl der Spitalsbetten pro tausend Einwohnern innerhalb der EU nach Deutschland an zweiter Stelle rangiert – und auch innerhalb der OECD über dem Durchschnitt liegt. Es wird argumentiert, dass aus dem Eigeninteresse der verschiedenen Akteure heraus ein zu hohes Angebot an Spitalsbetten über verschiedene Anreize auch zu einer „überhöhten“ Inanspruchnahme dieser teuersten aller Gesundheitsdienstleistungen führt. Auch wenn dieses Argument theoretisch durchaus plausibel ist, kann man es sich nicht ersparen, einen Blick auf die Empirie zu werfen. Denn wie Jerzy Lec einmal treffend bemerkt hat: „Die Wirklichkeit ist der Feind der Wahrheit.“
Wäre die Kritik an der Spitalslastigkeit stichhaltig, sollten eigentlich Länder mit weniger Spitalsbetten auch niedrigere Gesamtausgaben für Gesundheit in Prozent des BIP haben. Wie man sieht, zeigt sich jedoch überhaupt kein systematischer Zusammenhang zwischen der Zahl der Spitalsbetten pro 1.000 Einwohner und den Kosten des Gesundheitssystems für den Steuerzahler bzw. die Steuerzahlerin. Auch wenn man sich – sinnvollerweise – darauf beschränkt, Österreich (AT) nur mit den kleineren europäischen Wohlfahrtsstaaten zu vergleichen, zeigt sich kein Zusammenhang. Daraus kann man eigentlich nur einen Schluss ziehen: Die Systemperformance im Gesamtzusammenhang zählt, und ein Tunnelblick auf einzelne Parameter verstellt den Blick auf das Ganze!
Die in den Medien und in der Öffentlichkeit verbreitete Meinung, „hätte Österreich dem Vorbild anderer Länder folgend weniger Spitalsbetten, hätten wir auch deutlich geringere staatliche Kosten des Gesundheitswesens“, lässt sich anhand der OECD-Daten jedenfalls nicht nachvollziehen.
Wie kam es zur Meinung, im Gesundheitswesen lägen Milliarden an Einsparungspotenzialen bereit?
Der Rechnungshof hatte in der Ära Moser in einer Presseaussendung eine Zahl publiziert, die sich in der Folge (wie in den letzten Wahlkämpfen zu beobachten war) wie ein medialer Virus verbreitete: Es gäbe, so der Rechnungshof damals, ein Umschichtungspotenzial aus den Spitälern von 4,75 Mrd. Euro. Dieses „Umschichtungspotenzial“ wurde anhand einer Milchmädchenrechnung ermittelt: Wie viel könnte in den Spitälern „eingespart“ werden, wenn die Spitalsbettendichte in Österreich dem Durchschnitt der EU-15-Länder entspräche.
Der Rechnungshof war natürlich nicht so naiv zu glauben, dass man von den (damals) etwa 11 Milliarden (heute etwa 14 Milliarden), die der Staat jährlich für das Spitalswesen ausgibt, 4,75 Milliarden Euro durch Bettenreduktion „einsparen“ könne, ohne umfangreiche (und sehr kostspielige!) Begleitmaßnahmen zu setzen (massiver Ausbau der Nachbetreuung von PatientInnen durch ambulante Dienste, Ausbau von Gesundheitszentren, um die Spitalsambulatorien zu entlasten, mehr Pflegeheimplätze etc.). Deshalb sprach er ja explizit von „Umschichtungsmaßnahmen“! In allen Medien (auch in den sogenannten „Qualitätsmedien“) hat man allerdings diese Zahl flugs (und in Schlagzeilengröße!) mit einem absoluten, unbedingten „Einsparungspotenzial“ gleichgesetzt.
Leider hat der Rechnungshof diesen Fehldeutungen nicht aktiv widersprochen, und so konnte ein Bundespräsidentschaftskandidat seinerzeit noch eins draufsetzen und in einem Interview ein „Einsparungspotenzial“ von 4,75 Mrd. (mehr als 1 Prozent des BIP im Jahr 2019!) damit begründen, „dass einfach zu viele Leute im falschen Bett“, also im Krankenhaus statt im fehlenden Pflegeheimbett, „liegen“.
Wie teuer ist Österreichs öffentliches Gesundheitssystem wirklich?
Wenn die Spitalsbettendichte keinen signifikanten Beitrag zur Erklärung der Unterschiede in den öffentlichen Gesundheitsausgaben (in Prozent des BIP) liefert, was dann?
Empirisch zeigt sich, dass ein sehr enger Zusammenhang zwischen dem BIP pro Kopf und der Höhe der öffentlichen Gesundheitsausgaben besteht, sieht man von den Ausreißern Irland und USA ab. (In Irland ist das Bruttonationaleinkommen wegen der irischen [Schein-]Exporte von Google, Facebook und Co. um nahezu ein Drittel kleiner als das BIP; in den USA gibt es hingegen eine einzigartige Kombination aus chronischem Markt- und Staatsversagen im Gesundheitswesen …)
Weshalb steigen mit zunehmendem Wohlstand die Gesundheitsausgaben stärker als das BIP?
(1) Weil in reicheren Ländern lokale Dienstleistungen relativ zu international handelbaren Sachgütern generell teurer sind als in ärmeren Ländern. Persönliche Dienstleistungen sind eben nicht so leicht technisch „rationalisierbar“ und international handelbar wie die Sachgüterproduktion.
(2) Weil dank des medizinischen Fortschritts innovative, teure Therapien (z. B. Krebstherapien, künstliche Gelenke etc.) in Ländern mit höherem Pro-Kopf-Einkommen zuerst angeboten und dort, wegen der höheren Kaufkraft, auch nachgefragt werden.
(3) Weil in reicheren Ländern die Lebenserwartung höher ist (nicht nur, aber auch dank eines besseren Gesundheitswesens) – je höher aber der Anteil älterer Personen an der Gesamtbevölkerung ist, desto höher wird auch die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen sein.
(4) Weil mit steigendem Wohlstand die Ansprüche der Menschen und deren Zahlungsbereitschaft für qualitativ hochwertige Gesundheitsdienstleistungen überproportional zum Einkommen steigen.
Österreich (AT) liegt, wie man sieht, geringfügig unterhalb der Regressionslinie dieses systematischen Zusammenhangs zwischen dem BIP pro Kopf und den öffentlichen Gesundheitsausgaben. Österreich leistet sich somit im internationalen Vergleich ein Gesundheitswesen, das seinem relativen Wohlstandsniveau entspricht! Es kann daher keine Rede davon sein, dass wir uns ein „überteuertes“ Gesundheitswesen leisten (das einzige Land, für das dies uneingeschränkt gilt, sind offensichtlich die USA).
Private Krankenversicherungen als Profiteure eines kaputt gesparten öffentlichen Systems
Die – wie erwähnt – überproportional zum Einkommen steigende „latente“ Zahlungsbereitschaft würden natürlich die privaten Krankenversicherungen gerne zuallererst abschöpfen: Ein bestens ausgestattetes öffentliches Gesundheitssystem ist für sie in dieser Hinsicht ein unbequemer Konkurrent. Daher sollte aus ihrer Sicht auch jede politische Debatte über eine – wegen der dynamischen Kraft der Faktoren (1) bis (4) – allenfalls notwendige Erhöhung gesetzlicher Krankenversicherungsbeiträge im Keim erstickt werden; am besten natürlich, indem man den Leuten einredet, dass ohnehin Milliarden an Schätzen (irgendwo „im System“ verborgen) nur darauf warten, gehoben zu werden.
Denn es ist absehbar: Wenn das öffentliche Gesundheitswesen nur mehr mittels „Sparen im System“ auf die dynamische Kraft der Faktoren (1) bis (4) reagieren kann, wird es durch die Flucht von Jungärzten und -ärztinnen ins Ausland, durch Abwanderung ins Wahlarztsystem und durch den Mangel an Pflegepersonal schrittweise geschwächt – ein Prozess, der bereits im Gange ist. Und die zahlungskräftigere Mittelschicht wird sich letztlich verstärkt den privaten Zusatzversicherungen zuwenden, um jene Mindestqualität zu bekommen, die sie sich wünscht. Ein anschauliches Beispiel für den Endpunkt eines solchen Prozesses liefert der Niedergang des ehemals vorbildlichen National Health Service in Großbritannien.
Fazit: Das öffentliche Gesundheitssystem in Österreich ist eher unterfinanziert als überteuert
Bei repräsentativen EUROSTAT-Befragungen von NutzerInnen schneidet Österreichs öffentliches Gesundheitssystem im internationalen Vergleich (derzeit noch) sehr gut ab. Damit es so bleibt, muss man aber m. E. mittelfristig für eine verstärkte, sozial gestaffelte Mittelzufuhr aus höheren Beiträgen sorgen – will man die bereits sichtbaren Tendenzen in Richtung Klassenmedizin eindämmen.
Was die Spitalsbettenproblematik betrifft, so zeigt der internationale Vergleich, dass man zwar mit weniger Betten auskommen kann, als Österreich derzeit hat, die Gesamtkosten aber dadurch offensichtlich nicht zurückgehen. Es kommt eben auf die Systemperformance als Ganzes an! Auch wenn es da oder dort (unter spezifischen lokalen Bedingungen und anhand objektivierbarer Kriterien) sinnvoll sein mag, Bettenkapazitäten „einzusparen“, müssen immer die allenfalls dazu nötigen komplementären Maßnahmen (die „Umschichtungseffekte“) kosten- und nutzenmäßig klar benannt und beziffert werden. Nettoeinsparungen im Gesamtsystem darf man sich dabei – entgegen medial geschürter Hoffnungen – nicht erwarten. Die Kraft der langfristig wirksamen dynamischen Faktoren (siehe oben) wird ganz im Gegenteil dazu führen, dass die Gesundheitsausgaben (die öffentlichen wie die privaten) auch weiterhin stärker ansteigen werden als das BIP pro Kopf.