Mehr Prävention statt nur „Reparaturmedizin“

Die mangelnde Veröffentlichung von Daten zum Rehabilitationsgeld nehmen wir in diesem Beitrag zum Anlass, aktuelle Zahlen vorzulegen, diese mit Hintergrundanalysen zu ergänzen und schließlich die für uns nötigen Schlüsse daraus zu ziehen.

Zahlen: Neuzugänge gehen zurück

Die Leistung „Rehabilitationsgeld“ gibt es seit dem Jahr 2014. Sie ist das Ergebnis eines Sozialpartner-Papiers aus Bad Ischl von 2011 – und des Sozialrechts-Änderungsgesetzes 2012 (SRÄG 2012). Mit dieser damals neuen Leistung wurde das Ziel „Reha vor Pension“ ins Gesetz übernommen. Versicherte sollten wieder für den Arbeitsmarkt aktiviert werden, statt ohne Betreuung in eine krankheitshalber gewährte Pensionsleistung zu gehen. In den Jahren 2014 und 2015 waren gehäuft „Übergangsfälle“ zu verzeichnen, weil ab diesem Zeitpunkt für ab 1964 Geborene keine nicht dauerhaften (d. h. befristeten) Pensionen aus dem Versicherungsfall der geminderten Arbeitsfähigkeit mehr existierten. Personen, die trotzdem mehr als sechs Monate krank waren und zuvor eine maximal auf 24 Monate befristete Invaliditätspension bezogen haben, die daher 2014 oder 2015 zwingend auslaufen musste, wurden ins Rehageld aufgenommen. Freilich mit einer vom Gesetz so angeordneten intensiveren Betreuung durch ein sogenanntes „case management“ (im Vergleich zu praktisch keiner Betreuung im Pensionsbezug). „Case management“ heißt, dass die Versicherten von der Krankenkasse betreut werden, z. B. beim Erstellen von Behandlungsplänen u. v. m.

Die nachfolgende Tabelle zeigt, wie viele Personen in den jeweiligen Jahren Rehabilitationsgeld neu zuerkannt bekommen haben. (Unter Umständen kann eine Person z. B. durch eine Unterbrechung des Bezugs ein weiteres Leistungsbeginndatum auslösen, weshalb in seltenen Fällen auf eine Person mehr als ein Leistungsbeginn kommen kann. Dies ist aber zu vernachlässigen.)

Quelle: eigene Abschätzung

Wenig überraschend ist die erste „Welle“ im Jahr 2014 am größten, gefolgt von 2015, wo bereits rund 2.000 Leistungen weniger neu gezählt werden konnten. Signifikant weniger wurden die Leistungen ab 2016. Der Grund ist bereits oben erklärt: Die „Übergangsfälle“ waren durch das zwingende Ende der befristeten Invaliditätspensionen in den Jahren 2014 und 2015 weitestgehend abgebaut. Nochmals zur Erinnerung: Die Anzahl der potenziellen Rehageld-BezieherInnen wächst, weil ja für Personen, die ab 1964 geboren wurden, keine befristeten Pensionen mehr gewährt werden können. Demgegenüber steht jedoch ein relativ konstanter Zugang von rund 7.000 Leistungen jährlich. Daher: Der steigenden Zahl potenzieller BezieherInnen steht allerdings in den letzten Jahren ein relativ konstanter Neuzugang an LeistungsempfängerInnen gegenüber.

Legt man über dieses Zahlengerüst, wie viele LeistungsbezieherInnen vor ihrem jeweiligen Rehageldbezug eine Invaliditätspension bezogen hatten, sind das rund 10.800 Leistungszählungen (also in etwa auch so viele Personen, zeigt eine eigene Abschätzung). Die „Vorgeschichte“ der Rehageldfälle ist ganz entscheidend, um ein Gefühl dafür zu erhalten, ob die Betroffenen rechtzeitig erreicht werden konnten. Denn klar ist: Wer zu spät (daher zu krank) in die Rehabilitationsmaßnahme kommt, dessen bzw. deren Wiederherstellungschancen (daher das Erreichen eines Gesundheitszustands, der Erwerbstätigkeit ermöglicht) stehen deutlich schlechter – und damit auch die Chancen am Arbeitsmarkt. Rund 74.500 Menschen mit gesundheitlichen Einschränkungen waren im zweiten Halbjahr 2017 arbeitslos. Dies setzte sich auch 2018 fort, sodass man davon ausgehen kann, dass rund 60.000 Personen, die früher eine Invaliditätspension bekommen hätten, arbeitslos sind (siehe Budgetanalyse der AK 2018-2022). Erst viel später – in Kraft seit 1.1.2017 – wurde ein System der „Früherfassung“ ausgerollt (Sozialversicherungs-Änderungsgesetz 2017 (SVÄG 2017)). Ab 28 Tagen Krankenstand werden Betroffene zu einem Gespräch eingeladen, um rechtzeitig über Optionen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sprechen. Das bringt einen deutlichen Unterschied in den Folgen: Zwar können natürlich nicht alle Erwerbsunfähigkeiten (und damit Rehageld-Fälle) vermieden werden, das rechtzeitige „An-der-Hand-Nehmen“ auf dem Gesundheitspfad vermeidet jedoch manche.

Trotz der relativ schweren gesundheitlichen Einschränkungen sind rund 19.600 Personen nach ihrem Rehageld-Bezug wieder auf dem Arbeitsmarkt angedockt, rund 13.500 in einer Pensionsleistung (so die eigene Abschätzung). Das ist insofern beachtlich, als für die Gewährung von Rehageld mindestens sechs Monate geminderte Arbeitsfähigkeit vorliegen müssen. Dies stellt in aller Regel eine schwere Erkrankung dar. Daher zeigen diese Zahlen – vergleicht man sie mit dem früheren System – deutlich, dass die Maßnahmen wirken, weil viele Personen wieder so weit rehabilitiert werden konnten, dass sie arbeiten können. Das ursprüngliche Dauerziel, die Hälfte der zu Rehabilitierenden wieder für den Arbeitsmarkt fit zu machen, wurde damit knapp nicht erreicht, was aber auch damit zusammenhängt, dass die Überleitung ins neue Recht noch Jahre in Anspruch nehmen wird.

Auch im Bereich des AMS wurde für Personen, die einer beruflichen Reha bedürfen, eine Geldleistung eingeführt, das sogenannte Umschulungsgeld. In dieser Leistung waren weniger als 400 Personen zu verzeichnen – seit 2014, wohlgemerkt (zeigt eine eigene Abschätzung). Die Planung ging von einigen Tausend aus. Warum das AMS bzw. die PVA diese Leistung offenkundig nicht gewährt, ist für die AutorInnen nicht nachvollziehbar.

Psychische Erkrankungen

Auffällig ist der konstant hohe und weiter wachsende Anteil psychischer Leiden an den Ursachen für Krankenstände, Invalidität (bzw. für Angestellte: Berufsunfähigkeit). Diese Entwicklung ist keine zufällige. Vor allem die Entwicklungen im Bereich der psychischen Erkrankungen werden in Zukunft eine breitere Finanzierungsbasis des Gesundheitssystems erfordern. Die Untersuchung der EU-Kommission und der OECD „Health at a Glance“ 2018 befasst sich u. a. mit der Analyse koordinierter Anstrengungen für eine bessere psychische Gesundheit der BürgerInnen in der EU. Jede/r sechste ÖsterreicherIn leidet demzufolge an einer psychischen Erkrankung. Mit einem Anteil von 17,7 Prozent liegt Österreich damit im Jahr 2016 über dem EU-Durchschnitt.

Mehr Prävention statt nur „Reparaturmedizin“

Statt die Erhaltung der Gesundheit in den Mittelpunkt zu stellen, orientiert sich die Gesundheitspolitik vor allem am Paradigma der kurativen Medizin, der „Reparaturmedizin“. In einer Gesellschaft, die immer älter wird, werden die Kosten für kurative Medizin steigen. Umso wichtiger ist es, den ökonomischen Nutzen einer präventiven Gesundheitspolitik zu erkennen. Internationale Studien weisen z. B. in der betrieblichen Gesundheitsförderung einen „Return on Investment“ von 1:3 bis 1:6 auf. Eine Investition in betriebliche Gesundheitsförderung von einem Euro führt demnach zu betriebswirtschaftlichen Einsparungen von bis zu sechs Euro (siehe u. a. Rosenbrock 2007, Baumanns 2009, Fritz 2006, IHS 2004, IGA 2014). Der ökonomische Nutzen scheint gut dokumentiert zu sein, umso mehr stellt sich die Frage, warum es immer noch an einer breiten Umsetzung fehlt.

Verhältnis- vs. Verhaltensprävention

Der Ansatz der Verhältnisprävention stellt darauf ab, jene Verhältnisse zu bestimmen und zu verändern, die einen negativen Einfluss auf die Gesundheit haben. Damit ist dieser Ansatz einer, der auch auf soziologische Einflussfaktoren abstellt. Gesundheitsschädliches Verhalten ist vielfach Folge sozialer Benachteiligung durch ungleiche Verhältnisse z. B. im Bereich der Bildung, beim Wohnen und bei Arbeitsbedingungen und damit Folge von krank machenden Verhältnissen in der Arbeits- und kumulativ in anderen Lebenswelten. Diese sind wiederum oft Folge einer vererbten sozioökonomischen Situation der Betroffenen, der in vielen Fällen „Eigenverantwortung“ allein nicht gerecht werden kann.

Der Verhältnisprävention steht die Verhaltensprävention gegenüber: ein Ansatz, der sich in der neoliberalen Argumentation großer Beliebtheit erfreut. Viele verhaltenspräventive Ansätze (so wie die in der Sozialversicherung oft diskutierten Selbstbehalte bei Arztbesuchen zur PatientInnensteuerung) orientieren sich an einer Zielgruppe, von der erwartet wird, dass sie über entsprechende Gesundheitskompetenz verfügt. Dabei wird übersehen, dass nicht jede/r über die persönlichen Ressourcen verfügt, die ein gesundheitsförderliches Verhalten ermöglichen.

Auch wenn Verhaltensprävention wirkt, sind Interventionen in gesundheitsschädigenden Lebenswelten (Verhältnisprävention), besonders in der Arbeitswelt, unverzichtbar.

„Early Intervention“

Ein sinnvoller Ansatz ist eine frühzeitige Intervention bei gesundheitlichen Problemen und zur Früherfassung von langen Krankenständen. Hier greift „Early Intervention“. Wichtig dabei sind niederschwellige und maßgeschneiderte Beratungs- und Informationsangebote zu Arbeit und Gesundheit – sowohl für die Beschäftigten als auch für Betriebe.

Seit 1.1.2017 wurden die Richtlinien für die Erbringung von Leistungen im Rahmen der Rehabilitation sowie von Leistungen im Rahmen der Festigung der Gesundheit und der Gesundheitsvorsorge (RRK 2005) geändert. Personen mit einem durchgehenden Krankenstand von mindestens 28 Tagen mit einer der Diagnosen, die in der RRK 2005 für Maßnahmen nach dem Arbeits- und Gesundheitsgesetz vorgesehen sind, werden (bundesweit einheitlich) von den Krankenversicherungsträgern zu einem freiwilligen Gespräch eingeladen, in dem sie auf bestehende Präventions-, Frühinterventions- und Rehabilitationsmaßnahmen aufmerksam gemacht werden.

Rehabilitation

Wohl unstrittig ist das sozialpolitische Ziel, Erwerbsfähigkeit und Erwerbstätigkeit nach Möglichkeit zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, dass Rahmenbedingungen geschaffen werden, die es allen Menschen ermöglichen, ihren Beruf so lange wie möglich gesund ausüben zu können. Dafür braucht es neben wirkungsvollem ArbeitnehmerInnenschutz auch alternsgerechte Arbeitsplätze, die Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern die Möglichkeit geben, ihren Beruf bis zum Pensionsalter ausüben zu können. Während unser dichtes arbeits- und sozialversicherungsrechtliches Netz in jenen Fällen, in denen eine erwerbstätige Person vorübergehend ihre Arbeitsfähigkeit verliert, Absicherung in Form von Krankenbehandlung und Spitalsaufenthalt gewährleistet, zeigen sich Schwachstellen im Zugang zu Rehabilitationsmaßnahmen. Damit diese Maßnahmen nämlich Platz greifen können, müssen sie die betroffenen Menschen auch erreichen. Und zwar frühestmöglich, also bestenfalls noch vor dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben.

Das Problem hierbei ist, dass der Zugang zu einem Rechtsanspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen erst sehr spät erfolgt, nämlich erst mit dem Antrag auf Invaliditäts- bzw. Berufsunfähigkeitspension. Eine weitere Hürde stellt der Zugang für Personen dar, die keine oder keine am Arbeitsmarkt nachgefragte Qualifikation vorweisen können. Dieses komplexe rechtliche „Leitsystem“, auf das in diesem Beitrag nicht näher eingegangen werden soll, führt dazu, dass gering qualifizierte Arbeiterinnen und Arbeiter weitgehend vom Zugang zu Rehabilitationsmaßnahmen ausgeschlossen sind.

Schlussfolgerungen

Sobald ein Mensch schwer erkrankt, ist es in vielen Fällen bereits sehr schwierig bzw. mitunter zu spät, den Arbeitsplatz zu behalten oder wieder erfolgreich in den Arbeitsmarkt reintegriert zu werden.

Die Erkenntnisse aus der Vollziehung (Umsetzung) durch die Krankenkassen der letzten Jahre mit einbezogen, hat sich ganz klar gezeigt, dass es zusätzlicher finanzieller Mittel für sinnvolle Reha-Sachleistungen bedarf. So liegt der Anteil der Personen mit psychischen Problemen unter den BezieherInnen von Rehabilitationsgeld bei rund zwei Dritteln. Psychotherapeutische Versorgung gibt es oftmals jedoch sofort nur als Zuzahlungsvariante, die für die meisten Betroffenen finanziell nicht erschwinglich ist. Die Alternative sind derzeit leider Wartezeiten auf freie Plätze, vermittelt durch Vereine, hinter denen eine öffentliche Finanzierung steht. Diese Liste würde sich fortsetzen lassen, die zentrale Botschaft ist jedoch: Es ist ein richtiger Schritt gewesen, die Betroffenen in ein „Case Management“ durch die Krankenkassen zuzuweisen, es braucht aber dringend die erforderlichen Behandlungskapazitäten insbesondere für diese Personengruppe.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass sich durch die Invaliditätspensionsreformen die Herausforderungen für die Gesundheits- und Sozialpolitik dramatisch verändert haben: in Bestandsgrößen ausgedrückt, um rund 100.000 Personen, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen schwer auf dem Arbeitsmarkt zu vermitteln sind, und in Stromgrößen ausgedrückt, kommen jährlich rund 13.000 Personen dazu, denen entweder der Pensionszugang verwehrt ist (10.000 Personen) oder die aus dem Rehageld-Bezug auf den Arbeitsmarkt zurückkehren (3.000 Personen; siehe Budgetanalyse der AK 2018-2022).