Die Stärkung der Primärversorgung in Österreich

Die derzeitigen Probleme im Bereich des Gesundheitssystems sind: überfüllte Spitalsambulanzen, vermeidbare Krankenhausaufenthalte, lange Wartezeiten, unzureichende Versorgung an Tagesrandzeiten und desintegrierte Versorgung. Mit dem Primärversorgungssystem soll ein niederschwelliger Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen auch an Tages- und Wochenendzeiten bei gleichzeitig verbesserter Work-Life Balance für Ärzte, Kontinuität in der Behandlung für Patienten, Vermeidung von Doppelbefundungen und geringere Wartezeiten für Patienten, im österreichischen Gesundheitssystem Einzug finden.

Einleitung

Die Einführung eines Primärversorgungssystems (PrV-System) wurde am 30.6.2014 von der Bundes-Zielsteuerungskommission beschlossen. In Österreich gilt die Stärkung der Primärversorgung (PrV) als eines der wichtigsten Anliegen der Gesundheitsreform. Durch die Reform soll ein patientenorientiertes Versorgungssystem etabliert werden. Nach Interventionen der Ärztekammer erhielt das beschlossene Papier nunmehr den Titel „Das Team rund um den Hausarzt“. Das ist wohl auf den Umstand zurückzuführen, dass PrV in Ärztekreisen umstritten ist und das neue Konzept erst nach einigen Adaptierungen die Zustimmung der Ärztekammer erhalten hat.

Die Einführung der PrV findet sich als Ziel in der Art 15a Vereinbarung zur Zielsteuerung-Gesundheit ebenso wie auf politischer Ebene im laufenden Regierungsabkommen. Im Gesundheits-Zielsteuerungsgesetz (G-ZG) wird die Primärversorgung als „die allgemeine und direkt zugängliche erste Kontaktstelle für alle Menschen mit gesundheitlichen Problemen im Sinne einer umfassenden Grundversorgung definiert. Sie soll den Versorgungsprozess koordinieren und ganzheitliche und kontinuierliche Betreuung gewährleisten. Sie berücksichtigt auch gesellschaftliche Bedingungen.“

Ziele der Umstellung auf ein PrV-System

Die Umstellung auf ein PrV-System verfolgt verschiedene Zielsetzungen. Eine wesentliche Funktion der PrV besteht darin, künftig Leistungen der Grundversorgung und der Koordination der Gesundheits- und Krankenversorgung unter Berücksichtigung des „Best point of service“ anzubieten. Darunter versteht man nach dem G-ZG „jene Stelle, an der die Erbringung der kurativen Versorgung jeweils zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort mit optimaler medizinischer und pflegerischer Qualität gesamtwirtschaftlich möglichst kostengünstig erfolgt.“ Dadurch soll den derzeitigen Problemen im Bereich des Gesundheitssystems (überfüllte Spitalsambulanzen, vermeidbare Krankenhausaufenthalte, lange Wartezeiten, unzureichende Versorgung an Tagesrandzeiten, desintegrierte Versorgung) entgegengewirkt und patientenfreundliche Bedingungen geschaffen werden.

Neben der Steuerung des Zugangs zum Gesundheitssystem (Grundversorgung mit bei Bedarf gezielter Überweisung an Fachärzte) soll die PrV in Zukunft maßgeblich zur Prävention und Gesundheitsförderung beitragen und eine bessere Zusammenarbeit der verschiedenen, auch nichtärztlichen Gesundheitsberufe ermöglichen.

Wesensmerkmale eines PrV-Systems

PrV fördert eine umfassende Grundversorgung und bei Bedarf (durch Gatekeeping) eine eingehende fachärztliche bzw stationäre Versorgung mit hoher Versorgungsqualität. Die PrV soll einen strukturierten und niederschwelligen Zugang zur Gesundheitsversorgung schaffen.

Der Allgemeinmediziner soll als erste Anlaufstelle im Gesundheitssystem fungieren, weshalb Kriterien wie örtliche (Wohnortnähe) und zeitliche Erreichbarkeit (Öffnungszeiten auch an Wochenenden und Tagesrandzeiten) Voraussetzung sind. Essentiell ist, dass der Grundversorger den Behandlungsbedarf einschätzen und allenfalls, sofern er die Krankenbehandlung nicht selbst durchführen kann, Ersthilfe leisten und die Koordination (Weiterleitung an Spezialisten, Betreuung chronisch Erkrankter bis hin zur Dokumentation und Prävention von Krankheiten) übernimmt. Der Direktzugang zu Fachärzten steht nicht mehr generell offen. Allgemeinmediziner sollen als Grundversorger in Zukunft ihre Patienten möglichst zu Ende behandeln, sofern es sich nicht um Krankheitsfälle handelt, die von vornherein einen Direktzugang zu Fachärzten oder im weiteren Behandlungsverlauf eine Weiterleitung an Spezialisten rechtfertigen.

Es ist davon auszugehen, dass die zukünftige Grundversorgung insbesondere eine höhere Expertise im Bereich von chronischen Erkrankungen erfordert. Die Ausbildung von Allgemeinmedizinern ist daher aufzuwerten; es sind Angebote zur Fort- und Weiterbildung (hinsichtlich psychischer Probleme, chronischer und geriatrischer Erkrankungen) für bereits praktizierende Ärzte, die in die PrV wechseln möchten, anzubieten. Charakteristisch ist Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team, weshalb es sinnvoll erscheint, wenn Allgemeinmediziner, Fachärzte und auch Vertreter nichtärztlicher Gesundheitsberufe ihre Leistungen möglichst „unter einem Dach“, beispielsweise in einem Versorgungszentrum, erbringen.

Darüber hinaus sollten in einem Versorgungszentrum auch Röntgen- und Laboruntersuchungen durchgeführt und allenfalls die medikamentöse Versorgung durch die Einbindung von Apotheken sichergestellt werden. Wie der große Zuspruch Spitalsambulanzen gegenüber beweist, dürfte eine solche Versorgungsstruktur am ehesten den Wünschen der Patienten entsprechen.

Geplante Ausgestaltung des PrV-Systems

Das von der Bundes-Zielsteuerungskommission nunmehr beschlossene Konzept sieht als Mindestvoraussetzung für ein Primärversorgungsteam das sogenannte „Kernteam“, das aus Ärzten für Allgemeinmedizin, diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen und Ordinationsassistenten besteht, vor. Dieses Kernteam kann entweder vor Ort oder dezentral durch berufsrechtlich berechtigte Personen, die angestellt oder freiberuflich tätig sind, Gesundheitsdienstleistungen erbringen. Zu bedauern ist die auf nachdrücklichen Wunsch der Ärztekammer gegen Ende der Verhandlungen vorgenommene Ergänzung, dass diese Zusammenarbeit unter medizinsicherer Leitung des Arztes zu folgen hat.

Je nach Bedarf kann dieses Kernteam dann um weitere versorgungsrelevante Berufsgruppen, wie beispielsweise Diätologen, Ergotherapeuten, Fachärzte für Kinder- und Jugendheilkunde ergänzt werden. Von diesem Kernteam sind PrV-Partner – dazu zählen ua Apotheken, Fachärzte, Psychotherapeuten, Zahnärzte, Krankenanstalten etc. – zu unterscheiden.

Je nach regionalen Anforderungen kommen als Organisationsformen der PrV Versorgungszentren (vor allem im städtischen Bereich) und Netzwerke in Betracht.

Umstellung

Naturgemäß kann die Umstellung auf PrV-Strukturen nicht übergangslos erfolgen, Vertrauensschutz ist geboten. Kritisch anzumerken ist jedoch, dass nach dem österreichischen Konzept die PrV nicht innerhalb eines bestimmten definierten Übergangszeitraumes, sondern in Abhängigkeit vom entsprechenden Willen der Ärzte erst allmählich Platz greifen soll.

So pragmatisch solche Parallelstrukturen auch sind, behoben werden die oben beschriebenen Defizite der gegenwärtigen Regelversorgung dadurch eben nur schrittweise. Möchte man eine raschere und konsequentere Umsetzung der PrV erreichen, müssen den KV-Trägern die rechtlichen Instrumente zur Verfügung gestellt werden, die Verträge insbesondere mit jüngeren Ärzten vom Beitritt zur PrV abhängig zu machen. Gesetzlicher Neuerungen bedarf es jedenfalls im Bereich des Vertragsrechts. Auch der Abschluss von Sonder-Einzelverträgen ist für den Fall, dass kein Gesamtvertrag zustande kommt, vorgesehen, allerdings mit der nicht unwesentlichen Einschränkung, dass die Ärztekammer hierzu ihre Zustimmung erteilen muss. 

Schlussfolgerungen

Auch wenn das nunmehr beschlossene Konzept einige Zugeständnisse an die Ärzteschaft – wie zum Beispiel, dass bereits abgeschlossene Einzelverträge unverändert bestehen bleiben sollen – vorsieht, ist doch die Einführung des PrV-Systems sehr positiv zu bewerten.

Nachdem das österreichische PrV-Modell durch das Prinzip der Freiwilligkeit geprägt ist, und zwar sowohl auf Patienten- wie auch auf Ärzteseite, ist zu hoffen, dass beide Gruppen die Vorteile dieses neuen Versorgungsmodells, nämlich der niederschwellige Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen auch an Tages- und Wochenendzeiten bei gleichzeitig verbesserter Work-Life-Balance für Ärzte, Kontinuität in der Behandlung für Patienten, Vermeidung von Doppelbefundungen und geringere Wartezeiten für Patienten, erkannt werden und die PrV durch den „Qualitätswettbewerb“ rasch in das österreichische Gesundheitssystem Einzug finden kann.

Wichtig ist dabei, dass die Kassen in diesem Prozess eine proaktive Rolle, etwa beim Aufbau von Versorgungszentren (darunter zählen auch Ambulatorien der Krankenkassen) in Stadterweiterungsgebieten oder in Form von Pilotprojekten, spielen.

Für nichtärztliche Gesundheitsberufe (Krankenpflege, Medizinisch-technische Dienste) werden durch die PrV neue Einsatzfelder entstehen. Die Reform der Ausbildung der Pflegeberufe, die derzeit diskutiert wird, muss daher auch die Kompetenzerweiterung in der Krankenpflege thematisieren.